Разрыв собственной связки надколенника

Связка надколенника совместно с мышцами передней группы бедра (четырехглавой мышцей) отвечает за разгибание нижней конечности в коленном суставе.

Несмотря на то, что травма связки надколенника может возникать у любого человека, чаще всего она встречается у спортсменов среднего возраста, которые занимаются беговыми или прыжковыми упражнениями.

Полный разрыв связки надколенника является очень тяжелой травмой, которая обычно требует проведения операции для восстановления функции коленного сустава.

Анатомическое строение коленного сустава и смежных образований

Коленный сустав и окружающие его связки и сухожилия

С помощью сухожилий мышцы крепятся к костям. Связки соединяют между собой кости. Связка надколенника обеспечивает соединение между надколенником (коленной чашечкой) и большеберцовой костью голени. С четырехглавой мышцей бедра надколенник сочленяется с помощью сухожилия данной мышцы. Совместная работа четырехглавой мышцы, ее сухожилия и собственной связки надколенника обеспечивает выпрямление (разгибание) колена.

Общие сведения о травмах связки надколенника

Разрыв связки надколенника может быть частичным или полным.

Полный разрыв связки надколенника

Частичные разрывы
При многих разрывах целостность мягких тканей нарушается не полностью. Частичный разрыв подобен чрезмерному растяжению (перерастяжению) веревки, при котором часть волокон разрываются, но целостность веревки сохраняется.

Полные разрывы
При полном разрыве связка или другие мягкие ткани разделяются на две части.

Разрыв связки надколенника часто происходит в месте ее прикрепления к кости, что нередко приводит также к отрывному перелому надколенника. При полном разрыве связка надколенника полностью отделяется от кости. Это лишает человека возможности разгибать колено.

Если разрыв вызван каким-либо заболеванием, то целостность связки нарушается, как правило, посередине.

Причины разрывов связки надколенника

Травма

Для повреждения связки надколенника требуется действие мощной силы.

Падение
Типичной причиной разрыва связки надколенника является прямое воздействие на передние отделы колена, например, при падении. Данная травма нередко сочетается с нарушением целостности кожи.

Прыжки
Разрыв связки надколенника обычно происходит при согнутом колене и уплощенном положении стопы, что отмечается, например, в момент приземления при прыжке.

Слабость связочного аппарата

К разрыву склонна ослабленная связка надколенника. К этому может приводить несколько причин.

Тендинит собственной связки надколенника
Связка надколенника ослабляется при ее воспалении, что носит название тендинита. Воспаление нередко приводит к небольшим надрывам связки.

Тендинит области надколенника чаще всего встречается у спортсменов, чьи занятия требуют бега или частых прыжков. Поскольку нередко данное заболевание встречается у бегунов и прыгунов, его называют «коленом прыгуна».

Инъекционное введение гормонов кортикостероидов в область связки при данном состоянии противопоказано, поскольку это увеличивает слабость связки и повышает риск ее разрыва.

Хронические заболевания
Слабость связочного аппарата нередко отмечается при заболеваниях, которые сопровождаются нарушением кровотока. К таким хроническим заболеваниям относится:

• Хроническая почечная недостаточность
• Гиперлипопротеинемия
• Ревматоидный артрит
• Системная красная волчанка
• Сахарный диабет
• Инфекционные заболевания
• Метаболические заболевания

Использование стероидных гормонов
Использование таких препаратов, как гормоны кортикостероиды и анаболические стероиды, увеличивает слабость мышц и связок.

Предшествующая операция

Предшествующее хирургическое вмешательство в области колена, например, тотальное эндопротезирование коленного сустава или пластика передней крестообразной связки, увеличивает риск разрыва связки надколенника.

Симптомы разрыва связки надколенника

Разрыв связки надколенника часто сопровождается ощущением хлопка или щелчка. После этого обычно появляется боль и отек. К другим симптомам разрыва относится:

• Вдавление в нижних отделах надколенника
• Кровоизлияние
• Повышенная чувствительность в области колена
• Мышечные судороги
• Смещение надколенника кверху, к бедренной кости, за счет нарушения его крепления к большеберцовой кости
• Невозможность разогнуть колено
• Затруднение ходьбы за счет «провалов» колена

Обследование у специалиста

Сбор анамнеза

Сперва врач собирает так называемый анамнез, или историю заболевания. Он может задать пациенту следующие вопросы:

• Отмечались ли ранее какие-либо травмы области коленного сустава?
• Диагностирован ли тендинит собственной связки надколенника?
• Страдает ли пациент какими-либо заболеваниями, которые увеличивают риск травмы мышц и сухожилий?
• Проводились ли ранее операции на коленном суставе, например, тотальное эндопротезирование или пластика передней крестообразной связки?

Разгибание колена

Для определения точной причины симптомов врач должен оценить объем разгибания в коленном суставе. Несмотря на то, что данное обследование может быть болезненным, оно необходимо для диагностики разрыва связки надколенника.

Методики визуализации

Для подтверждения диагноза врач может назначить дополнительное обследование, например рентгенографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Рентгенологическое обследование
При разрыве собственной связки надколенник смещается. Это смещение можно выявить на рентгенограммах коленного сустава в боковой проекции. Нередко рентгенография позволяет диагностировать полные разрывы связки надколенника.

МРТ
Позволяет получить изображение мягких тканей, таких как собственная связка надколенника. МРТ помогает установить точную локализацию разрыва и объем повреждения. В некоторых случаях МРТ применяется для исключения других заболеваний и состояний со схожими симптомами.

Нормальная локализация надколенника по данным рентгенограммы коленного сустава		Смещение надколенника вверх при разрыве собственной связки

Лечение травм связки надколенника

Лечение выявленного разрыва связки надколенника проводится под контролем хирурга-ортопеда.

Выбор метода лечения зависит от нескольких факторов:

• Вид и объем повреждения связки
• Уровень физической активности пациента
• Возраст пациента

Нехирургическое лечение

Крайне небольшие, частичные разрывы связки надколенника можно лечить консервативно (без операции).

Иммобилизация
Врач назначает ношение стабилизатора или фиксатора колена. Использование подобных ортопедических приспособлений создает выпрямленное положение нижней конечности и ускоряет восстановление тканей. Распределение веса тела без упора на травмированную конечность обеспечивают костыли. Иммобилизация используется в течение 3-6 недель.

Лечебная физкультура
Восстановить мышечную силу и объем движений в коленном суставе позволяют специальные упражнения.

На фоне ношения стабилизатора коленного сустава врач назначает программу нагрузок для укрепления четырехглавой мышцы бедра. Одним из упражнений является подъем всей выпрямленной нижней конечности из положения лежа на спине. По истечении определенного времени врач снимает стабилизатор колена. Это обеспечивает свободу движений в большем объеме. По ходу восстановительного процесса укрепляющие упражнения становятся все более сложными.

Хирургическое лечение

Для восстановления функции травмированного коленного сустава большинству пациентов требуется хирургическое лечение. В ходе операции разорванная связка присоединяется обратно к надколеннику.

Реабилитация протекает намного легче, если операция проводится сразу же после травмы. Раннее хирургическое вмешательство предотвращает рубцевание связки и ее укорочение.

Нахождение в больнице
В некоторых случаях операция проводится амбулаторно. Однако большинству пациентов требуется кратковременная госпитализация. Необходимость нахождения в больнице зависит от состояния пациента и его потребностей в медицинской помощи.

Операция проводится под спинальной анестезией либо под общим наркозом, который требует интубации. Под местной анестезией данное хирургическое вмешательство не проводится.

Описание процедуры
Для восстановления целостности связки на нее накладываются швы, которые затем проводятся через искусственно созданные отверстия в надколеннике. Связка подшивается к вершине надколенника, причем натяжение швов определяет правильное натяжение самой связки. Также это обеспечивает восстановление правильного положения надколенника.

Восстановление целостности связки надколенника с помощью швов, проведенных через отверстия в кости		Восстановление хронического растяжения/разрыва связки надколенника возможно с помощью трансплантата из сухожилия тонкой мышцы бедра

Новые хирургические техники
Недавние исследования в области восстановления связки надколенника привели к появлению так называемых шовных якорей, или фиксаторов шовного материала. Данные фиксаторы используются при подшивании связки к основанию надколенника. Применение шовных якорей решает проблему создания отверстий в кости надколенника. Поскольку методика относительно новая, то данные по ее эффективности еще только собираются. Это связано с тем, что в настоящее время большинство исследований в области восстановления связки надколенника посвящены операциям с созданием отверстий в кости.

Восстановление целостности связки надколенника с применением шовных якорей

Выбор методики хирургического лечения
Для фиксации положения надколенника в период срастания связки хирурги используют шовный материал или проволоку. Применение проволоки требует ее последующего удаления через какое-то время в ходе плановой операции.

Перед исходной операцией врач должен обсудить с пациентом необходимость дополнительной фиксации надколенника. В некоторых случаях решение об использовании фиксирующих материалов принимается во время операции, если хирург обнаруживает более массивный разрыв связки или дополнительные повреждения.

Чрезмерное укорочение связки не позволит адекватно подшить ее к надколеннику. В таких ситуациях для удлинения связки хирург может использовать трансплантат. Иногда трансплантат забирается от донора. Подобная процедура носит название аллотрансплантация.

Укорочение связки обычно отмечается спустя месяц и более после травмы. Кроме этого, уменьшение длины связки возможно при тяжелых травмах или сопутствующих заболеваниях. Необходимость в использовании трансплантата хирург должен обсудить с пациентом до операции.

Послеоперационные осложнения
Самым частым осложнением хирургического восстановления целостности связки надколенника является мышечная слабость и снижение объема движений. Возможны повторные разрывы восстановленной связки и ее отсоединение от надколенника. Кроме этого, операция может изменить положение надколенника.

Как и при любых других операциях возможны инфекционные осложнения, расхождение краев послеоперационной раны, тромбообразование и осложнения анестезии.

Реабилитация после операции на связке надколенника
После операции пациенту потребуются обезболивающие мероприятия, в том числе лекарственные препараты и охлаждение раны. Спустя 2 недели после операции хирург удаляет кожные швы или скобки.

Как правило, неподвижность нижней конечности обеспечивается с помощью фиксатора колена или длинной гипсовой лонгеты. При ходьбе необходимо использование костылей или трости, что уменьшает нагрузку на прооперированную конечность. Для начала разрешается ходьба с упором лишь на пальцы стопы. При этом только пальцы прооперированной нижней конечности касаются пола, что существенно сокращает нагрузку на ногу. Через 2-4 недели после операции нижняя конечность способна выдерживать до 50% веса всего тела. Спустя 4-6 недели нога должна полностью держать на себе вес тела.

По истечении определенного времени врач снимает стабилизатор колена или гипсовую повязку. Это обеспечивает свободу движений в большем объеме. После этого в план реабилитации включаются укрепляющие упражнения.

В некоторых случаях лечебная физкультура подключается практически сразу после операции. Это более агрессивный план реабилитации, который подходит далеко не всем пациентам. Большинство хирургов стараются все же ограничивать двигательную активность пациента после операции.

Сроки начала лечебной физкультуры и вид упражнений в каждом случае устанавливаются индивидуально. План реабилитации зависит от вида разрыва связки, методики хирургического лечения, общего состояния пациента и его потребностей в медицинской помощи.

Полное восстановление занимает около 6 месяцев. Однако многие пациенты сообщают о том, что для достижения максимально комфортного состояния им требуется не меньше 12 месяцев после операции.

Исход разрыва связки надколенника

Большинство пациентов после травмы возвращаются к привычному состоянию, а объем движений в травмированной конечности практически соответствует здоровой ноге. Некоторые пациенты испытывают скованность в области поврежденного коленного сустава. Если человек активно занимается спортом, то перед возвращением к занятиям хирург-ортопед должен определить силу мышц и готовность сустава к нагрузкам. Для этого используются тесты на функциональное состояние коленного сустава, например, прыжки. Цель реабилитации состоит в восстановлении, по крайней мере, 85-90% силы, по сравнению со здоровой конечностью. Помимо силы нижней конечности, хирург оценивает выносливость, равновесие, наличие отеков.