Переломы проксимального отдела большеберцовой кости (переломы мыщелков большеберцовой кости)

Перелом проксимального, или верхнего, отдела большеберцовой кости может возникать при низкоэнергетических воздействиях, например, падении с небольшой высоты, или высокоэнергетических травмах, таких как автомобильная авария. Адекватная диагностика и лечение подобных переломов позволяет восстановить функцию нижней конечности (силу, объем движений и стабильность) и минимизировать риск развития остеоартроза.

Перелом может сопровождаться повреждением мягких тканей: кожи, мышц, нервов, кровеносных сосудов и связок. Именно поэтому при осмотре пациента, получившего травму, хирург-ортопед всегда оценивает любые признаки повреждения мягких тканей и учитывает их при составлении плана лечения перелома.

Лечение травмы кости (перелома) и мягких тканей всегда проводится одновременно, независимо то того, включает ли оно хирургическую операцию или нет.

Анатомическое строение

Коленный сустав является самым крупным костно-хрящевым образованием человеческого тела и выдерживает большие весовые нагрузки. Коленный сустав относится к шарнирным соединениям со сложной механикой движений. Движения в коленном суставе происходят в нескольких плоскостях: передне-задней и, в меньшей степени, боковой. Следовательно, стабильность сустава зависит не только от мягких тканей (мышц и связок), но и от правильного сопоставления суставных поверхностей, что обеспечивает адекватное расположение костей друг относительно друга.

Плато большеберцовой кости (верхняя суставная поверхность, которая участвует в образовании коленного сустава) состоит из мягкой губчатой ткани, в то время как тело кости построено из плотной кортикальной ткани. Строение большеберцовой кости очень важно, поскольку при травме возможно сдавление губчатой ткани и образование вдавленных переломов.

Высокоэнергетические повреждения плато большеберцовой кости у молодых пациентов, как и низкоэнергетические травмы в случае пациентов пожилого возраста, нередко приводят к смещению костных фрагментов вниз (так называемой депрессии).

При этом возможно нарушение целостности и мягких тканей. В области коленного сустава расположены крупные нервы и кровеносные сосуды, которые нередко повреждаются при переломе проксимального отдела большеберцовой кости. В процесс вовлекается кожа вокруг сустава. Ее повреждение возможно как вследствие самого перелома, так и при последующем отеке мягких тканей.

Причины переломов проксимального отдела большеберцовой кости

Переломы верхней четверти большеберцовой кости бывают внесуставными и внутрисуставными (при переломе кости в области коленного сустава). Травма кости в области коленного сустава может приводить к его нестабильности и неровности суставных поверхностей. Кроме этого, подобные переломы нарушают нормальную ось нижней конечности. Каждый из указанных факторов может приводить к изнашиванию коленного сустава и развитию остеоартроза, нестабильности и потере двигательной активности.

Переломы проксимальных отделов большеберцовой кости возникают при нагрузке, например, чрезмерной или необычной двигательной активности, или воздействии на уже поврежденную костную ткань (злокачественные новообразования или инфекция кости). Тем не менее, причиной большинства переломов является травма.

У молодых людей перелом большеберцовой кости возникает при высокоэнергетических повреждениях, таких как падение с большой высоты, дорожно-транспортное происшествие или спортивная травма.

Пожилым пациентам, у которых нередко отмечается ухудшение качества костной ткани, для развития перелома достаточно воздействия низкой энергии, например, падения с высоты собственного тела.

У многих людей пожилого возраста есть и сопутствующие заболевания (сердца или легких, сахарный диабет и др.), которые также вносят определенный вклад в развитие перелома и должны учитываться при разработке плана лечения.

Точная локализация перелома (внутри или вне сустава) и смещение костных отломков определяют так называемый характер перелома. Характер перелома также зависит от силы воздействия на кость, обстоятельств и точки ее приложения к нижней конечности. Перелом большеберцовой кости может возникать при прямом ударе, например, о приборную доску автомобиля, вертикальном воздействии (падение), при сгибании (спортивные и автомобильные травмы, падение) или вследствие комбинации указанных воздействий.

Симптомы перелома проксимального отдела большеберцовой кости

Перелом верхнего отдела большеберцовой кости может привести к повреждению костной ткани и мягких тканей в области коленного сустава.

• Боль при весовой нагрузке
  Как правило, боль при вертикальной нагрузке на травмированную конечность является самым значимым симптомом для пациента.
• Скованность в коленном суставе, ограничение объема сгибания
  Отмечается тугоподвижность (скованность) в коленном суставе, что является следствием кровотечения в суставную полость. Объем движения в коленном суставе (сгибание) ограничен.
• Деформация в области коленного сустава
  Является поводом для неотложного обращения к врачу.
• Бледная, холодная стопа
  Бледность кожи или холод в стопе позволяют предположить нарушение кровообращения той или иной степени выраженности.
• Онемение кожи в области стопы
  Онемение, покалывание или «мурашки» на коже стопы свидетельствуют о повреждении нервов нижней конечности или интенсивном отеке мягких тканей.

При наличии всех вышеперечисленных симптомов необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью.

Диагностика переломов проксимального отдела большеберцовой кости

Диагностика переломов большеберцовой кости включает объективный врачебный осмотр и инструментальное обследование.

В ходе объективного осмотра врач опрашивает пациента об обстоятельствах травмы (собирает анамнез заболевания). Врачу необходимо сообщить обо всех выше описанных симптомах. Кроме этого, врач расспрашивает пациента о предшествующих травмах и заболеваниях и о наличии любых состояний, которые могут внести свой вклад в течение перелома.

После сбора анамнеза врач приступает к осмотру мягких тканей в области коленного сустава. Врач оценивает наличие кровоизлияний, отека, открытых ран, состояние нервов и кровеносных сосудов нижней конечности.

Для определения точной локализации перелома и смещения костных фрагментов используется рентгенологическое обследование (слева) и компьютерная томография (справа)

Для определения локализации и тяжести перелома, а также вовлечения структур коленного сустава, требуется несколько рентгеновских снимков в разных проекциях. Нередко одновременно назначается и компьютерная томография.

В редких случаях требуется специальное обследование для оценки состояния кровеносных сосудов. На ранних этапах обследования и лечения возможно использование магнитно-резонансной томографии, однако, ее диагностическая ценность ограничена.

Лечение переломов проксимального отдела большеберцовой кости

Выбор метода лечения

При решении вопроса о методе лечения (консервативное или хирургическое) врач учитывает ожидания пациента, его образ жизни и общее состояние. Каждый способ лечения переломов обладает теми или иными рисками и преимуществами.

Решение о хирургической операции должно выноситься совместно, при участии пациента, членов его семьи и лечащего врача. Особенности травмы определяют предпочтительный метод лечения. При этом, однако, учитываются и общие потребности самого пациента.

Хирургическое лечение подходит, как правило, молодым активным пациентам, поскольку позволяет полностью восстановить коленный сустав, что обеспечивает его стабильность и подвижность и сводит к минимуму риск развития артрита в последующем.

В случае других пациентов преимущества операции могут быть не столь очевидными. Существующие хронические заболевания или нарушения функции нижней конечности нередко сводят пользу хирургического лечения на нет. В подобных ситуациях пациент лишь подвергается риску операции, например, осложнениям от наркоза и возможным инфекциям.

Неотложная помощь

Хирургическое лечение перелома сразу после травмы может нанести вред поврежденной коже и мягким тканям. В данном случае для стабилизации травмированной конечности на время хирург накладывает аппарат внешней фиксации. После восстановления мягких тканей проводится хирургическая репозиция перелома.

При нарушении целостности кожи и наличии открытой раны область перелома подвергается риску проникновения бактерий и последующего инфицирования. Хирургическое лечение, проводимое для очистки раны от инородных частиц, уменьшает риск развития инфекции.

В редких случаях перелом сопровождается выраженным отеком мягких тканей, который нарушает кровоснабжение нижней конечности. Данное состояние носит название компартмент-синдром, или синдром сдавления. При этом необходимо неотложное хирургическое лечение, которое заключается в нанесение вертикальных разрезов на кожу и мышечные оболочки (фасциотомия). Часто данные разрезы швами не закрываются, а остаются открытыми на несколько дней или недель до восстановления мягких тканей и исчезновения отека.

При невозможности наложения гипсовой повязки или лонгеты в силу неудовлетворительного состояния мягких тканей хирург может использовать аппарат внешней фиксации. Устройство, которое устанавливается на время, фиксируется к костным отломкам металлическими винтами выше и ниже коленного сустава. Винты присоединяются к металлической планке, расположенной над поверхностью кожи, которая служит для стабилизации сустава.

Нехирургическое лечение

Нехирургическое (консервативное) лечение заключается в ограничении движений и весовой нагрузки на травмированную конечность и использовании фиксаторов, например, гипсовой повязки. Через определенные промежутки времени врач оценивает состояние мягких тканей и проводит рентгенологическое исследование. Движения в коленном суставе и нагрузки на конечность разрешаются через некоторое время после хирургического лечения.

Хирургическое лечение

Хирургическое восстановление целостности кости предполагает использование различных устройств.

На рисунке слева показан перелом верхней четверти большеберцовой кости без повреждения коленного сустава. При лечении подобных внесуставных переломов используется внутрикостный штифт (справа) или пластинки. Металлический штифт (стержень) помещается внутрь костномозговой полости.

Штифты и пластинки
Для стабилизации переломов верхней четверти большеберцовой кости без поражения коленного сустава возможно использование металлических штифтов или пластинок. Штифт (стержень) помещается в костномозговую полость внутри кости, тогда как пластинка фиксируется на наружной поверхности кости.

При этом пластинки применяются также при внутрисуставных переломах. При сдавленных переломах в области коленного сустава для восстановления его функции требуется коррекция смещения костных фрагментов вниз. Приподнимание отломков, однако, создает дефект в нижележащей губчатой костной ткани. Для его восполнения образовавшаяся полость заполняется специальным материалом, который предохраняет кость от возможного сплющивания. При этом хирург может использовать костный трансплантат, взятый от самого пациента или банка донорских тканей. Также в современной ортопедии используются и синтетические материалы, которые, в свою очередь, стимулируют образование новых костных клеток. Для последующей стабилизации области перелома накладывается пластинка и стягивающие винты.

При репозиции внутрисуставных переломов нередко используются металлические пластинки. Пластинка фиксируется на наружной поверхности кости.

Наружная фиксация перелома. В некоторых случаях, при неудовлетворительном состоянии мягких тканей, лечение с помощью штифта или пластинок может принести только вред. При этом в качестве окончательного лечения хирург может предложить наложение аппарата внешней фиксации, который описан в разделе «Неотложная помощь». Удаление аппарата внешней фиксации проводится после заживления повреждений.

Для восстановления функции коленного сустава необходима коррекция положения сместившихся вниз отломков (слева). Это уменьшает риск развития остеоартроза и нестабильности коленного сустава. Приподнимание костных фрагментов приводит к образованию полости в кости (справа). Полость может быть заполнена костным трансплантатом, а также различными натуральными или синтетическими материалами.

Жизнь после перелома большеберцовой кости

Сразу же после хирургического лечения начинается период реабилитации. В это время крайне важно следовать рекомендациям хирурга-ортопеда. Пациент должен полностью понимать инструкции врача относительно нагрузки на травмированную конечность, двигательной активности в коленном суставе и использования фиксирующих приспособлений.

У физически активных лиц внутрисуставной перелом большеберцовой кости нередко сопровождается определенными последствиями. К ним относится снижение объема движений в коленном суставе и его стабильности, а также, в отдаленной перспективе, остеоартроз коленного сустава.

Все опасения относительно исходов перелома большеберцовой кости, а также возможные риски и ожидания, следует обсудить с лечащим врачом. Врач же, в свою очередь, должен разъяснить пациенту влияние травмы на повседневную деятельность, работу, семью и физическую активность.