Переломы тела большеберцовой кости

Большеберцовая кость из всех длинных костей больше всего подвержена переломам. К длинным трубчатым костям относится бедренная, большеберцовая, малоберцовая, плечевая, локтевая и лучевая кости. Перелом тела большеберцовой кости затрагивает область между коленным и голеностопным суставом.

Поскольку переломы длинных костей происходят под действием большой силы, то обычно они сочетаются с другими травмами.

Анатомическое строение

К костям голени относится большеберцовая и малоберцовая кость. Большеберцовая кость является самой массивной из двух. На нее приходится основной вес тела при движениях, также она участвует в образовании коленного и голеностопного суставов.

Большеберцовая кость является самой крупной костью голени. Между верхним и нижним концом большеберцовой кости расположено ее тело.

Типы переломов тела большеберцовой кости

Тяжесть перелома, как правило, зависит от количества приложенной к кости силы. Перелом большеберцовой кости нередко сопровождается повреждением и малоберцовой кости. Выделяют несколько основных типов переломов тела большеберцовой кости:

Стабильный перелом
Сопровождается едва заметным смещением костных отломков. Отломки расположены по оси кости, которая в целом не изменена. При стабильном переломе процесс заживления обычно не сопровождается смещением костных фрагментов.

Перелом со смещением
При переломе со смещением нарушается ось кости, и костные фрагменты разъединяются. Для совмещения отломков в подобных ситуациях нередко требуется операция.

Поперечный перелом
Линия перелома проходит перпендикулярно оси кости. При сопутствующем переломе малоберцовой кости нередко отмечается нестабильность перелома.

Косой перелом
Линия перелома проходит под углом к оси кости, а сам перелом обычно является нестабильным. Если первоначально косой перелом стабилен или сопровождается минимальным смещением отломков, то со временем нестабильность склонна нарастать. Чаще всего такое происходит при сопутствующем переломе малоберцовой кости.

Стабильный перелом		Поперечный перелом		Косой перелом

Винтообразный (спиральный) перелом
Вызван воздействием на кость скручивающей силы. При этом линия перелома охватывает кость по спирали, подобно винтовой лестнице. В зависимости от силы, вызвавшей травму, винтообразный перелом может быть стабильным или нестабильным.

Оскольчатый перелом
Является крайне нестабильным. При этом кость ломается на три или более фрагментов.

Открытый перелом
При проникновении костных отломков через кожу перелом называется открытым. Например, при ударе бампером движущегося автомобиля по голени пешехода отломки большеберцовой кости могут прорывать кожу и другие мягкие ткани.

Открытые переломы часто сопровождаются массивным повреждением мышц, связок и сухожилий. При этом высок риск развития различных осложнений, а заживление перелома занимает много времени.

Спиральный перелом		Оскольчатый перелом		Открытый перелом

Закрытый перелом
При этом костные фрагменты не нарушают целостность кожи. Несмотря на целостность кожных покровов, возможно серьезное повреждение внутренних мягких тканей. В особо тяжелых случаях развивается массивный отек, который нарушает кровоток в нижней конечности и сопровождается гибелью мышечных клеток. При этом в редких ситуациях требуется ампутация.

Причины переломов тела большеберцовой кости

Самой распространенной причиной переломов тела большеберцовой кости являются столкновения с большой силой, как при дорожно-транспортных происшествиях. При этом переломы нередко носят многооскольчатый характер, когда кость раскалывается на несколько отломков.

К переломам тела большеберцовой кости также приводят низкоэнергетические спортивные травмы, такие как столкновение игроков в футболе. Подобные переломы вызваны воздействием скручивающей силы и обычно являются косыми или винтообразными.

Симптомы переломов тела большеберцовой кости

Самыми частыми симптомами перелома тела большеберцовой кости является:

• Боль
• Невозможность ходить или переносить вес тела на травмированную конечность
• Деформация и нестабильность нижней конечности
• Отломок кости натягивает кожу или выходит наружу через рану
• Редко: нарушение чувствительности в стопе

Обследование у врача

Важно рассказать врачу обо всех обстоятельствах произошедшей травмы. Например, при падении с дерева нужно сообщить его примерную высоту. Кроме этого, необходимо рассказать врачу о любых других перенесенных травмах, а также сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет. Также нужно сообщить врачу обо всех лекарственных препаратах, которые принимает пациент.

После обсуждения симптомов и истории заболевания (анамнеза) врач приступает к тщательному объективному осмотру. Специалист оценивает общее состояние пациента, а затем осматривает травмированную конечность. Особое внимание врача привлекают:

• Видимые деформации нижней конечности: укорочение, скручивание, необычный угол положения.
• Нарушение целостности кожи.
• Кровоизлияния (синяки).
• Отек.
• Наличие костных выступов под кожей.
• Нестабильность нижней конечности. При сохранении целостности малоберцовой кости или неполном переломе (трещине) некоторая стабильность остается.

После визуального осмотра врач ощупывает голень, что позволяет обнаружить любые аномалии со стороны большеберцовой кости. Если сознание пациента сохранено, то врач проводит исследование чувствительности и мышечной силы нижней конечности. Для этого он просит пациента пошевелить пальцами ног и оценивает разницу чувствительности кожи стоп и лодыжек.

Инструментальное обследование

Подтвердить диагноз перелома врачу позволяют методы инструментального обследования:

Рентгенологическое обследование

Рентгенограмма показывает наличие перелома, смещение костных отломков (по промежуткам между фрагментами кости) и их количество. Кроме этого, рентгенография помогает выявить вовлечение коленного и голеностопного сустава и наличие перелома малоберцовой кости.

Компьютерная томография (КТ)

После анализа рентгенограммы врач может рекомендовать проведение КТ нижней конечности. Чаще всего КТ используется при подозрении на распространение перелома на коленный или голеностопный сустав. КТ создает изображение поперечного среза тканей и позволяет врачу получить более точную информацию о тяжести перелома.

Лечение переломов тела большеберцовой кости

При планировании лечения ортопед должен учитывать следующие моменты:

• Причину травмы
• Общее состояние здоровья пациента
• Тяжесть перелома
• Объем сопутствующего повреждения мягких тканей

Нехирургическое лечение

Нехирургическое (консервативное) лечение рекомендовано следующим пациентам:

• При неудовлетворительном общем состоянии, которое не позволяет провести хирургическое лечение.
• Ведущим малоактивный образ жизни, при котором небольшое искривление голени или разница в длине нижних конечностей не критичны.
• При закрытом переломе с двумя крупными отломками, смещение которых минимально.

Первоначальное лечение
Большинство переломов сопровождаются отеком, который постепенно спадает в течение нескольких недель. На этот период времени для фиксации перелома и относительного комфорта врач накладывает на ногу пациента лонгету (шину). В отличие от гипсовой повязки, лонгета может быть ослаблена или затянута, что обеспечивает безопасное исчезновение отека. После исчезновения отека врач решает вопрос о проведение дальнейшего лечения.

Гипсовая иммобилизация и функциональное шинирование
Одним из эффективных методов исходного нехирургического лечения, направленного на стабилизацию и начальное срастание перелома, является гипсовая иммобилизация. Гипсовая повязка накладывается на несколько недель, после чего ее можно заменить на функциональную шину из пластика, снабженную крепежным механизмом. Шина обеспечивает защиту и поддержку костей до полного заживления перелома. На время гигиенических процедур и лечебной физкультуры функциональную шину можно снимать.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рекомендовано в следующих ситуациях:

• При открытых переломах, которые требуют постоянного наблюдения за состоянием раны.
• При крайне нестабильных переломах с наличием нескольких, сильно сместившихся костных фрагментов.
• При отсутствии срастания перелома на фоне нехирургического лечения.

Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез
Представляет собой самый часто используемый метод хирургического лечения переломов большеберцовой кости. В ходе операции в костномозговой канал большеберцовой кости (по направлению вниз от коленного сустава) вводится специально изготовленный металлический стержень (штифт). Стержень проводится через зону перелома, что позволяет удерживать отломки на месте.

Внутрикостный остеосинтез штифтом

Длина и диаметр штифтов может быть абсолютно разной, что позволяет использовать их при переломах любых костей. Внутрикостный стержень фиксируется винтами к кости с обеих сторон. Данная фиксация обеспечивает нормальное положение штифта относительно кости при заживлении перелома.

Внутрикостный остеосинтез создает стабильную и прочную фиксацию перелома по всей длине кости. Кроме этого, по сравнению с гипсованием или наружной фиксацией, данная хирургическая методика в большинстве случаев обеспечивает стойкие результаты репозиции перелома.

Тем не менее, детям и подросткам внутрикостный остеосинтез не подходит, поскольку штифт проводится через ростковую зону кости, повреждая ее.

Пластинки и винты
В прежнее время при переломах тела большеберцовой кости традиционно применялась фиксация винтами и пластинками. Сейчас данная методика является лечением резерва в тех случаях, когда неприменим внутрикостный остеосинтез, например, при распространении перелома на коленный или голеностопный сустав.

В начале операции проводится восстановление нормального положения костных отломков (репозиция перелома). Фрагменты удерживаются на месте с помощью специальных винтов или шурупов и металлических пластинок, укрепленных по наружной поверхности кости.

Наружная (чрескожная) фиксация
При данной операции в кость выше и ниже места перелома помещаются металлические шурупы или винты, которые присоединяются к планкам из металла, расположенным над поверхностью кожи. Устройство представляет собой фиксирующую раму, которая удерживает костные отломки в должном положении и обеспечивает заживление перелома.

Несмотря на то, что наружная фиксация уже долгие годы показывает хорошие результаты применения, используют ее все реже, поскольку многие врачи и пациенты считают неудобным наличие внешней конструкции.

Восстановление после перелома большеберцовой кости

Длительность восстановительного периода и возвращения к привычной деятельности сильно зависит от типа перелома. Некоторые переломы тела большеберцовой кости срастаются за 4 месяца, тогда как на восстановление организма после других травм уходит полгода и больше. Особенно долго и тяжело заживают открытые переломы и травмы у пациентов с неудовлетворительным общим состоянием.

• Раннее возобновление движений
  Большинство хирургов рекомендуют как можно быстрее начинать двигаться после травмы. Например, при наличии сопутствующей травмы мягких тканей раннее возобновление движений в коленном и голеностопном суставе и пальцах стопы позволяет предотвратить возможную тугоподвижность.
• Лечебная физкультура
  Использование гипсовой повязки или лонгеты сопровождается неизбежной потерей мышечной силы в области травмы. Именно поэтому процесс восстановления должен обязательно включать физические упражнения. Лечебная физкультура помогает восстановить силу мышц, объем движений и гибкость в суставах.
• Нагрузка на травмированную конечность
  При возобновлении движений большинству пациентов необходимо пользоваться костылями или тростью.

Нагрузка на травмированную конечность требует очень тщательного соблюдения врачебных инструкций, что позволяет избежать осложнений. В некоторых случаях полноценная опора на травмированную ногу разрешается сразу же после операции. Тем не менее, очень важно следовать всем рекомендациям хирурга-ортопеда.

Боль в области перелома проходит намного раньше, чем кость становится достаточно прочной, чтобы выносить нагрузки при повседневной деятельности. Именно поэтому при преждевременной нагрузке на травмированную конечность заживление перелома может нарушаться. Подобные ситуации нередко требуют повторной хирургической операции, например, трансплантации костной ткани или ревизионной фиксации.

Осложнения переломов большеберцовой кости

Переломы тела большеберцовой кости чреваты развитием последующих травм и осложнений.

• Разрывы или другие повреждения рядом расположенных мышц, сосудов или нервов, которые возможны при контакте с острыми концами костных отломков.
• Компартмент-синдром (синдром длительного сдавления, или размозжения), который возникает при массивном отеке мягких тканей и сопровождается нарушением кровотока в нижней конечности. Данное состояние довольно опасно и требует немедленной диагностики и хирургического лечения.
• Открытые переломы могут приводить к глубоким инфекциям костной ткани, или остеомиелиту. Тем не менее, на фоне применения современных антибиотиков распространенность данного осложнения существенно снизилась.

Осложнения хирургического лечения

Хирургическое лечение может сопровождаться следующими осложнениями:

• Невозможность совмещения костных отломков и восстановления целостности кости
• Инфекция
• Повреждение нервов
• Повреждение кровеносных сосудов
• Тромбообразование. Данное осложнение может возникать и при отсутствии хирургического лечения.
• Замедленное сращение или несращение перелома.
• Искривление нижней конечности (при использовании аппаратов внешней фиксации).

Повторная операция

Нарушение процессов сращения перелома обусловлено несколькими факторами. Открытые переломы, при которых смещение костных фрагментов сопровождается нарушением целостности кожи, обычно требуют более обширных операций, что увеличивает риск присоединения инфекции. При этом сращение перелома замедляется. Подобные переломы нередко требуют проведения повторного хирургического вмешательства.

Поперечные переломы, при которых линия повреждения перпендикулярна оси кости, как правило, возникают под действием большой силы (в отличие от винтообразных переломов, причиной которых является низкоэнергетическое скручивающее воздействие). Данные переломы нередко сопровождаются повреждением мягких тканей, а процесс заживления протекает медленно, что увеличивает потребность в повторной операции.

Данные факторы хирург контролировать не в состоянии. Тем не менее, врач отвечает за основной момент при лечении перелома, а именно за правильное совмещение костных отломков и их максимальное сближение во время операции.

Кроме этого, на заживление перелома может повлиять и общее состояние пациента. На состояние костной ткани и восстановление кожи после операции влияет курение и использование гормонов кортикостероидов, о чем очень важно сообщить лечащему врачу.

Исследования

Недавние исследования показали, что среди других факторов на заживление костной ткани влияет особый класс белков под названием костные морфогенетические белки. Некоторые белки данной группы были успешно изолированы и используются как вспомогательное средство при сращении перелома. Первоначальные эксперименты по применению этих веществ показывают многообещающие результаты. Однако истинную ценность костных морфогенетических белков еще предстоит определить.